一位脑梗病人在住院期间，耗费的6万多元的医药费里，竟有2.5万多元存在反复用药、不公道用药、不公道检查等问题……这是岳阳市医保部分近日发明的一家医院太过医疗的案例。

　　今年9月以来，湖南省岳阳市引入医保“第三方评审处事”，通过智能医保审核系统和专业人员审查，向部门医院的太过医疗行为“开刀”。

　　医保支出用度高外行监管内行问题凸显

　　记者从岳阳市人社局医保处获悉，近年来，岳阳市医保基金运行根基平稳，岳阳市医保参保人员156万多人，近五年累计征缴医保基金51亿多元。然而，岳阳医保支出用度高、住院率高、大额检查用度高的问题也较为严峻。

　　岳阳市人社局医保随处长易惠军说，目前，岳阳市直参保人员在定点医院住院率较高，到达了24%，且患者次均用度增长较快，个中伽马刀、心脏支架等大额医疗用度支出高，而个体医疗机构违规套取医保基金，一些医院滥用药、太过医疗等问题严重，导致医保基金日渐“吃紧”。

　　易惠军汇报记者，由于医保部分真正懂医的事情人员并不多，事情人员只能按照人工抽查、到医院巡视等方法，来检查医院是否存在挂床骗保等问题，监管缺位的问题比力明显。

　　为了改变 “外行监管内行”的难堪场面，2015年9月，岳阳市医保第三方付出评审处事中心正式挂牌运行，中心由广州中公网医疗信息科技有限公司设立，以当局全权委托处事的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人处事等事情。

　　处所医保创新引入“第三方付出评审处事”

　　近日，记者在岳阳市医保第三方付出评审处事中心看到，打开智能医保评审系统，可以调出岳阳市任何一家医保定点医院的大夫所开的处方，也可以搜到所有就诊病人在医院的诊疗信息及医疗用度信息。

　　据中公网医疗信息科技有限公司卖力人孙迪草介绍，第三方付出评审中心系统上线改变了本来简单粗放的审核方法，审核系统会对数万份单子进行自动审核，查出5%到8%的医疗机构违规单子，对有争议的单子中心将进行人工审核。目前，中心有30多名具备医学、药学、计算机学等专业常识的事情人员。孙迪草说，事情人员操作智能医保审核系统进行检查，通过大数据技术手段，对每一笔医保用度进行审核，对确认的违规医保报销款，当真查找原因，及时更正，核减医保基金不公道支出。

　　据岳阳医保第三方付出评审中心事情人员介绍，在审核历程中，发明太过医疗的环境比力普遍，好比，77岁的患者赵先生患有肺气肿，他今年7月25日到10月13日之间在岳阳市一家三级医院住院，共产生医疗用度（包罗医药费）22万多元，个中医保金额报销16万多元，通过智能医保审核系统审核发明，赵先生有6万多元的用度都是挥霍在太过医疗上，医院给赵先生反复用药、违反限定适应证给患者用药的问题严重。

　　岳阳市一位三甲医院的大夫汇报记者，目前，岳阳市医保定点医院均安装了智能医保审核系统，大夫开处方的数据、病人诊疗信息及住院用度实时上传到评审处事中心的总系统，大夫的诊疗行为处于“实时监控”中，让医院和大夫受到了约束。

　　智能控费向太过医疗“开刀”

　　岳阳市一人民医院副院长张建安说，目前，医保“第三方评审处事”接口已经接入医院，而且落实到了每个科室，启动“第三方评审处事”将有利于减少医保不公道开支，把有限的医疗资源切实用于病人治病上来。

　　易惠军汇报记者：“岳阳市引进第三方评审处事，通过建设智能审核系统，依据专业的系统与人员对大夫的医疗行为进行评审，改变以前医保部额外行监管内行的问题，使医保基金支出越发科学、范例。智能审核系统运行期间，查出违规用药、太过检查、反复用药等问题，为医保基金减少支出2400多万元，减少了医院太过医疗的问题，让医疗用度公道下降，减轻了病人的承担。”

　　据介绍，如果定点医院和大夫对付医保第三方评审处事的审核环境及扣费环境有意见，可以提出申诉，医保部分将及时和医院及大夫相同，尽快反馈，确保医保、医疗、医药三方的相同共同。

　　清华大学大众打点学院传授杨燕绥认为，以前，医保部分对医保基金主要是“总额控费”的打点思维，而缺少对大夫诊疗行为的监管，医保监管一直存在“外行监管内行”的问题。岳阳市引进医保第三方评审处事，解决了医保部分与大夫之间信息差池称的问题，辅佐医保部分对大夫事情行为做出评估，让参保人的每一分钱都能花得公道。

　　据悉，岳阳医保第三方付出评审处事中心还将建设参保人健康档案，开展就诊指引、医疗质量评价、健康打点等处事，帮助医疗机构提升打点程度，为参保人提供医保及健康眷注处事。在强化医保付出监控的同时，为分级诊疗提供科学依据，从而敦促三医（医保、医药、医疗）联动和医疗资源的公道配置。

　　一些大夫暗示，短期来看，第三方评审处事在应用时会为医务人员的诊疗行为有所限制，有些大夫可能一开始会不太适应，但从久远来看，可以起到范例大夫的诊疗行为的感化，让医保付给医院的钱，科学、范例地用于病人身上。